身体拘束等の適正化のための指針
1．身体拘束廃止に関する基本的な考え方
身体拘束は患者さんの生活の自由を制限するものであり、患者さんの尊厳ある生活を阻むものである。患者さんの尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく職員一人ひとりが身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識を持ち、身体拘束をしない支援の実施に努める。
(1) 身体拘束及びその他の行動を制限する行為の原則禁止
原則として、身体拘束及びその他の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）を禁止とする。
(2) 身体拘束禁止の対象になる具体的な行為
「身体拘束ゼロへの手引き」
（平成 13 年 3 月 厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）より抜粋
- ①一人歩きしないように、車椅子やいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- ②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- ③自分で降りられないように、ベッド綱（サイドレール）で囲む。
- ④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
- ⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手装等をつける。
- ⑥車椅子やいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
- ⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。
- ⑧脱衣やオムツはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
- ⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひも等で縛る。
- ⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
- ⑪自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
(3) 緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合
やむを得ず身体拘束等を行う場合には、以下の３要件を全て満たす必要があり、その場合であっても、身体拘束等を行う判断は組織的かつ慎重に行う。
- ① 切迫性：患者さん本人又は他の患者さん等の生命、身体、権利が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。
- ② 非代替性：身体拘束等を行う以外に代替する方法がないこと。
- ③ 一時性：身体拘束等が一時的であること。
(4) 身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為
肢体不自由、特に体幹機能障害がある患者さんが、残存機能を活かせるよう、安定した着座位姿勢を保持するための工夫の結果として、ベルト類を装着して身体を固定する行為は「やむを得ない身体拘束等」ではなく、その行為を行わないことがかえって虐待に該当するとみなす。
(5) 日常的支援における留意事項
身体拘束等を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことを取組む。
- 患者さん主体の行動・尊厳ある生活に努める。
- 言葉や応対等（スピーチロック）で患者さんの精神的な自由を妨げないよう努める。
- 患者さんの思いをくみ取る、患者さんの意向に沿った支援を提供し、多職種協働で個々に応じた丁寧な対応をする。
- 患者さんの安全を確保する観点から、患者さんの自由（身体的・精神的）を安易に妨げるような行動は行わない。
- 万一やむを得ず安全確保を優先する場合、身体拘束最小化検討部会において検討する。
- 「やむを得ない」と拘束に準ずる行為を行っていないか、常に振り返りながら患者さんに主体的な生活をしていただけるよう努める。
(6) 鎮静を目的とした薬剤の適正使用について
行動を落ち着かせるための鎮静作用を持つ薬剤の使用は、患者の尊厳が保持されるよう、多職種が連携し適正使用に努める。
鎮静を目的とした薬剤を使用する際、鎮静状態を定期的に確認するとともに、治療対象となる症状が改善した場合には、すみやかに薬剤の減量・中止を検討する。
(7) 情報開示
本指針は公表し、患者さん等からの閲覧の求めには速やかに応ずる。
2. 身体拘束の適正化に向けた体制
身体拘束最小化検討部会の設置
身体拘束等の廃止に向けて身体拘束最小化検討部会を設置し、身体拘束等の適正化のための体制を維持・強化する。
① 設置目的
- （ア）院内での身体拘束等廃止に向けての現状把握及び改善についての検討
- （イ）身体拘束等を実現せざるを得ない場合の検討及び手続き
- （ウ）身体拘束等を実施した場合の解除の検討
- （エ）身体拘束等廃止に関する職員全体への指導
② 部会の構成員
院長、事務長、看護部長、看護管理者等
やむを得ず身体拘束等を行う場合の対応
身体拘束等は行わないことが原則であるが、当該入院患者さんまたは他の患者さんの生命または身体を保護するためなど、緊急やむを得ない理由により身体拘束等を行う場合がある。
「緊急やむを得ない」理由とは、身体拘束等を行わずにケアを行うための３つの原則の工夫のみでは十分に患者さんの生命や身体を保護できないような、一時的に発生する突発的事態のみに限定される。安易に「緊急やむを得ない」ものとして身体拘束等を行うことのないよう、以下の要件・手続き等に沿って慎重な判断を行う。
緊急やむを得ない場合に該当する3要件の確認
以下の 3 つの要件を全て満たしている事が必要である
- 【切迫性】患者さん本人またはほかの患者さんの生命・身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
- 【非代替性】身体拘束、その他の行動制限を行う以外に代替する看護(介護)方法がないこと
- 【一時性】身体拘束、その他の行動制限が一時的なものであること
緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者さんの状態・背景
①基本的に多職種間で協議する
- 気管切開・気管内挿管チューブ、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を抜去することで、患者さん自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
- 精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後譫妄など）による多動・不隠が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
- ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
- 重症心身障がい児（者）等における行動障害（自傷行為や異食など）が頻回かつ切迫している場合
- 検査・手術・治療で拘束が必要な場合
- その他の危険行動（自殺・離院・離棟の危険性など）
以上いずれかの状態であり、且つ 上記の 3 原則を全て満たすもの
身体拘束等の方法
- 体幹抑制
- 四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）
- ミトン型手袋
- 車椅子Y型抑制帯（安全ベルト）
- ベッドの４点柵
＊ベッドを壁付けにしてベッド昇降ができる側を２点柵した場合は身体拘束等と位置付ける - 抑制着（つなぎ服）
適応要件の確認と承認
身体拘束等は極めて非人道的な行為であり、人権侵害、QOL 低下を招く行為である事を考え、患者さんの生命または身体を保護するためのやむを得ない場合に限り、医師、看護管理者、担当看護師(夜間・休日においては医師・担当看護師)など、複数の担当者で適応の要件を検討、アセスメントし医師が指示をする。医師は身体拘束の指示を出し、診療録に記載する。
患者さん本人及びご家族への説明と同意
- 身体拘束等の必要性がある場合、医師は患者さん本人またはご家族の意思を尊重した十分なインフォームドコンセントを行い「身体拘束に関する説明書」に沿って身体拘束等の必要性・方法・身体拘束等による不利益等を患者さん・ご家族等へ説明し「身体拘束に関する同意書」を得る。
- 緊急に身体拘束等の必要性が生じた場合は電話にて説明し承諾を得る。(承諾を得る際、承諾者の氏名・続柄を記録に記載しておく）できるだけ迅速に説明を行い、説明と同意を得る。
- 緊急やむを得ず身体拘束を開始した後は「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかを、常に観察、再検討し３要件に該当しなくなったら、直ちに拘束を解除の検討をし、医師の指示のもと解除をする。
身体拘束等に関する記録と看護
身体拘束等の開始時は、診療録・看護記録に説明と同意を得たことを記載する。
身体拘束等の実施記録は「身体拘束解除検討用紙」に記載する。２時間ごとの評価をすることで、二次的障害の発生が無いようにする。看護計画＃PCを立ち上げ、共同問題として計画を立案する。
身体拘束等実施中の留意事項
身体拘束等実施中は、「患者さんの安全確保」への責任義務および「身体拘束等による事故防止」の注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。特に拘束具による体幹・上肢・下肢等の拘束、ミトン使用、車椅子Ｙ字帯使用中は以下の点を留意する。
①拘束方法
- ア）拘束部位に応じた拘束具を選択し、必要部位にしっかり装着する
- イ）拘束具装着に緊急かつ安全性を要する場合は2人以上の看護師が協力して行う
②観察 「身体拘束解除検討用紙」を使用
- ア）拘束実施中は患者さんの状況に応じ適宜、観察を実施する（2時間を超えない）
- ・拘束が確実に行えているか
- ・拘束部位及び周辺の循環状態、神経障害の有無、皮膚状態
- ・患者さんの精神状態、体動状態
＊同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、観察の機能障害が現れ屈曲しにくくなる。また圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては橈骨神経麻痺、尺骨神経麻痺に留意する。
③看護
- ア）拘束の部位や時間は最小限にとどめる。
- イ） 拘束中は最低2時間毎に抑制具を除去（継続的に必要な場合も）し、観察と記録を行う
- ウ）最低2時間毎の体位変換・体位調整を行う。
- エ）必要に応じマッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う。
- オ）可能な限り身体拘束等をしなくて良い方策や早期に解除できる方策を検討し、身体拘束等が恒常化しないようにする。
身体拘束等の評価
- 看護師は毎日身体拘束等の必要性をアセスメント「身体拘束解除検討用紙」に、身体拘束等による障害がないか観察し記録する。
- 看護師は毎日身体拘束等の必要性をカンファレンスで共有する。その結果を医師へ伝え、主治医は身体拘束等の適応と継続について評価し、その結果を「身体拘束解除検討用紙」にサインをする。
- 予定の期限に満たなくても「身体拘束等」の必要がなくなった場合や退院された場合は、評価の結果をカルテに記載し、身体拘束等を中止・解除する。その際、主治医は、指示の「身体拘束指示書」をもとに必ず中止する。
身体拘束等の解除基準
- 身体拘束等に必要な３要件を満たさない場合
- 身体拘束等の影響から身体的侵襲が出現した場合
身体拘束等に関する報告
緊急やむを得ない理由により、身体拘束等を実施した場合は、当該所属長が身体拘束縮小化検討部会で報告を行う。部会において適正に実施されているか、また、拘束解除に向けた確認を行う。
3. 身体拘束等廃止・適正化のための職員教育、研修
支援に関わる全ての職員に対して、身体拘束等廃止と人権を尊重したケアの励行を図り、職員研修を行う。
- 年間研修計画に基づく定期的な教育・研修（年１回以上開催）の実施。
- 新任者採用時は、新任者のための身体拘束等廃止・適正化研修を実施。
- その他必要な教育・研修の実施。
- 上記教育・研修の実施内容については記録を残す。
4. 本指針の閲覧
本指針は当院マニュアルに綴り、職員が閲覧可能とするほか、入院患者さん、ご家族、地域住民が閲覧できるようにホームページへ掲載する。